Психотерапия при органических заболеваниях центральной нервной системы и психозах

Наряду с названными методиками групповой психотерапии очень важным является введение трудового процесса в целом для группы. При этом, определяя задание по выполнению тех или иных работ, перед всей группой следует ставить общую задачу, реализация которой требует равноценного участия каждого члена группы. Как показывает наш опыт, именно трудовые задания максимально сплачивают группу, способствуют восстановлению и развитию чувства коллективизма, оптимизации общения, коммуникации и т. д.

Немаловажным для группы в целом является введение различных культурных мероприятий: подготовка художественной самодеятельности, организация выставок творчества членов группы и т. д. Эти мероприятия (задания) лучше всего планировать на вечерние часы и проводить группой самостоятельно.
Следует подчеркнуть, что введение групповой психотерапии в комплекс лечебных мероприятий больных шизофренией наиболее оптимально позволяет реализовать задачи, предусматриваемые реабилитационным процессом.
Наряду с вышеизложенными методами неотъемлемым является проведение психопедагогической работы в семьях больных, т. е. семейной психотерапии, которая осуществляется в двух формах: в группе, объединяющей родителей (близких), родных больных, и в ассоциированных семейных группах, представленных больным, его родителями и другими членами его семьи (Е. Ф. Бажин и соавт., 1976).
Проведение семейной психотерапии при лечении больных шизофренией необходимо начинать в родительских группах.
Целью является: 1) изменение обывательского представления родителей (родственников) о болезни; 2) раскрытие сущности негативного отношения больных к близким, родственникам; 3) освещение неадекватных поведенческих реакций и суждений больных как патологического процесса; 4) формирование критического отношения родителей и близких к болезненным проявлениям. Задачи, поставленные перед психотерапевтом в родительских группах, реализуются с помощью дискуссионных методик.
В ассоциативных семейных группах на первых этапах необходимо установить (диагностировать) создавшиеся взаимоотношения в семье и наметить мероприятия по реконструкции этих отношений. Одной из основных задач семенной терапии является создание оптимальных условий для ресоциализации больного.
Эндогенные депрессии. В основе терапии эндогенных депрессий лежит интенсивное применение лечебных средств, среди которых ведущее место занимают трициклические антидепрессанты (мелипрамин, антитриптилин). Поэтому правильнее говорить о взаимоотношении фармако — и психотерапии, в котором применение психотерапевтических методов и их направленность определяются успехами фармакологического воздействия. Изменение структуры депрессии, степени ее выраженности в свою очередь позволяет расширить психотерапевтическую тактику в рамках ресоциализации и реабилитации, с учетом личностных особенностей больных и их социальной деятельности.
С первых же часов знакомства с больными эндогенной депрессией большую роль играют особенности тактики врача, которая заключается в терпеливом выслушивании жалоб, чутком отношении к больному. При этом недопустимы директивный тон в беседе, какие-либо шутки. Необходимо показать свое стремление помочь больному, окружить его заботой, вниманием. Атмосфера доброжелательности должна быть и со стороны среднего и младшего медперсонала. Создание высокого деонтологического уровня в сущности является одной из важных форм воздействия, направленных на облегчение переживаний больного и в первую очередь на профилактику суицидов.
На первых этапах лечебного процесса в психотерапевтических беседах с больными эндогенными депрессиями необходимо: 1) добиться осознания природы болезни, ее «эндогенности», логическими доводами показать больному необходимость объективно оценивать свои переживания, подчеркнуть его интеллектуальную сохранность; 2) выработать у больного терпеливое отношение к своим душевным переживаниям, научить его смотреть на них как бы со стороны, видеть причину их в соматической болезни; 3) создать установку у больного на систематический прием не-обходимых доз антидепрессивных препаратов, при этом обязательно оговорить возможные побочные явления при их применении; 4) развить перспективу лечебного процесса и ориентировать больного на длительный прием соответствующих препаратов, наряду с этим следует оговорить и планируемые психотерапевтические методики.
Некоторые авторы (Б. А. Кувшинов, 1977) считают, что при выраженных проявлениях депрессии, особенно с преобладанием витальных эмоций тоски, тревоги, чувства собственной вины, никчемности и безысходности, резкого аффективного напряжения, стремления к суициду, интенсивные прямые психотерапевтические воздействия являются малорезультативными, а в ряде случаев приводят даже к углублению психотической симптоматики. По мнению Б. А. Кувшинова, психотерапевтический процесс необходимо активизировать после снятия острых психотических проявлений депрессии.
Мы разделяем точку зрения, однако считаем, что ряд методов (наряду с рассудочной психотерапией) целесообразно применять уже в остром периоде, в частности это относится к наркопсихотерапии в различных ее вариантах, включая психотерапию на фоне закиси азота с кислородом.
Эйфоризирующее действие барбитуратов и закиси азота позволяет не только облегчить страдания больного (хотя и ненадолго, на первых этапах), но и начать психотерапевтический процесс посредством прямых целенаправленных внушений.
Как известно, клиника эндогенных депрессий широко включает различные астенические, ипохондрические, вегетососудистые и соматические расстройства. В купировании этой симптоматики, наряду с названными выше методами, приобретают важное значение такие методы, как гипнотерапия, аутогенная тренировка, психотерапевтическое потенцирование и опосредование рефлекторных воздействий. Однако, как показывает наш опыт, эти методы следует подключать тогда, когда с помощью антидепрессантов уже достигнуты определенные результаты в изменении структуры депрессии.
При проведении гипнотерапии больным эндогенной депрессией необходимо помнить, что в ряде случаев при выраженных нарушениях сна, являющихся облигатным синдромом, может наблюдаться так называемая драматизация сна, т. е. переоценка значимости этого расстройства в генезе заболевания, и тогда слова «сон», «спать», «вы спите» и т. д. вызывают у больного отрицательные реакции, что в свою очередь затрудняет проведение гипноза. Поэтому перед проведением гипнотерапии необходимо перестраивать отношение больного к слову «сон» и дезактуализировать его. Мы рекомендуем прибегать к следующим формулировкам: «При проведении гипноза я часто буду произносить слова „сон“, „спать“, „вы спите“, но это не значит, что при произнесении слова „спать“ вы должны ощущать сон, это чувство к вам придет позже, в последующих сеансах. На первых этапах вы должны привыкать к этому слову, привыкать к тембру моего голоса» и т. д. Такая постановка вопроса прежде всего способствует ослаблению внимания больного и приводит к желаемому результату на первых же сеансах.
Формулы внушения должны быть направлены на купирование различных сопутствующих синдромов, а не на ликвидацию депрессии, которой можно касаться, по лишь косвенно, так как устранение её с помощью гипносуггестивных методик маловероятно. В некоторых легких случаях удается снизить степень ее выраженности, однако такой эффект нередко является поводом для формирования неправильных установок у больного, т. е. переориентации его с фармакотерапии на гипноз, что влечет за собой соответствующие осложнения. Поэтому всегда перед проведением гипнотерапии необходимо разъяснить цель и задачи применяемого метода.
Для нормализации нарушенного сна при эндогенных депрессиях, в основном при циклотимии, эффективно применение разработанного В. И. Сухоруковым (1977, 1978) варианта имаготерапии — имитации ночного сна, т. е. воспроизведения образа глубоко спящего человека и исполнения «роли» поэтапного перехода от состояния бодрствования ко сну, обусловленного сценарием, который основан на ощущениях, испытываемых больным при засыпании до нарушения сна.
Обучение больных имитации ночного сна, как правило, начинается с психотерапевтической беседы, в которой объясняются цели и задачи метода, подчеркивается значение процесса засыпания и нормализации сна. Больному предлагается составить для себя наиболее адекватный сценарий имитации, при этом врач не указывает схемы построения такого сценария с целью избежания навязывания тех или иных элементов засыпания, не являющихся значимыми для больного. Всегда дается одна инструкция: «Составьте сами образ спящего человека, как вы себе это представляете. Опишите его простыми, понятными для вас словами». Однако прежде чем перейти к его реализации, врач совместно с больным детально выясняет спектр чувственных компонентов процесса засыпания до его нарушения. При этом особое внимание уделяется поведенческим реакциям перед сном, наличию привычек, содержанию постельных принадлежностей, манере снятия одежды, излюбленной позе, характеру протекания мыслительных процессов при засыпании и т. д. После выяснения этих данных больному предлагается еще раз проанализировать составленный им Сценарий и внести те или иные изменения. Такое построение сценария имитации ночного сна дает возможность максимально активизировать больного на выполнение этого процесса.

Комментарии (0)

RSS свернуть / развернуть

Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.