Психотерапия при органических заболеваниях центральной нервной системы и психозах

Известно, что гипноз дает положительные результаты у некоторых больных шизофренией, особенно когда многое уже достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена основа для комплексного лечения.
В комплексной терапии больных шизофренией определенное место занимает аутогенная тренировка, применение которой направлено на максимальную активацию больного и выработку адекватных адаптивных форм поведения. Назначение ее целесообразно при сформировавшемся критическом отношении больного к патологическому процессу. При этом необходимо учитывать степень эмоциональной и интеллектуальной сохранности.

Наиболее целесообразным является проведение аутогенной тренировки не индивидуально, а в группе. По мнению Т. Л. Бортник, Э. Я. Болотина, Г. К.Тарасова (1977), рациональнее больных шизофренией включать в смешанные группы с привлечением в них больных неврозами, что существенно способствует смягчению аутизма больных шизофренией и развитию у них активности.
Как отмечает Т. Л. Бортник (1968), в начале освоения тренировки у ряда больных шизофренией при формулах расслабления наблюдается напряжение мышц, желание открыть глаза и т. д. Автор связывает это с возможными проявлениями амбивалентности, негативизма, что мы также наблюдали. Впоследствии вышеуказанные явления самокупируются.
При проведении аутогенной тренировки необходимо четко разъяснить больному цели и задачи метода, которые должны базироваться на индивидуальных особенностях лечения болезни и личности. Нередко при шизофрении отмечается непонимание больными основных задач. В их представлениях лечебный эффект должен наступить с освоением навыков релаксации, тяжести и тепла. При этом целенаправленные формулы внушения выработки адекватных форм поведения ими полностью игнорируются. В своей практике мы наблюдали подобных больных шизофренией, у которых достижение выраженной релаксации и других чувств становилось основной целью.
Такое «увлечение» аутогенной тренировкой и другими методами психической саморегуляции является нежелательным. Врач должен принять адекватное решение, заключающееся прежде всего в назначении соответствующих лекарственных препаратов и проведении рассудочной психотерапии с коррекцией целей и задач, стоящих перед больным.
Как отмечают Т. Л. Бортник, Э. Я. Болотин, Г. К. Тарасова (1977), наиболее эффективным является применение тренировки у больных с неврозоподобной и психопатоподобной формами шизофрении с астеническим типом ремиссии. Она позволяет особенно заметно снизить выраженность чувств напряжения, скованности, слабости, вазовегетативных нарушений, «маскированной» депрессии, некоторых фобий. Следует отметить, что этот метод психической саморегуляции более широко показан больным шизофренией с уже сформировавшейся ремиссией. Исключение составляют больные с гебефренической формой.
Рассматривая различные приемы психотерапии, применяемые при шизофрении, следует остановиться и на наркопсихотерапии. В психиатрической практике давно известно так называемое кофеино-барбамиловое растормаживание, позволяющее в ряде случаев на небольшой промежуток времени спять напряжение, установить контакт с больным и т.д. Чаще при лечении шизофрении применение барбитуров преследует цель получить дополнительную информацию — заставить больного вербализовать свои переживания. При этом не учитываются широкие возможности наркотического состояния.
Наиболее широкое применение находит методика внушения на фоне кратковременного или продленного неполного гексеналового наркоза (М. Э. Телешевская, 1974). При достижении начального наркотического состояния— эйфории с элементами оглушенности, врач проводит соответствующее суггестивное воздействие.
Отметим, что применение данной методики оправдано чаще при неврозоподобной и психопатоподобной формах шизофрении. Основными недостатками ее являются:
1)сложность расчета дозировок препарата для достижения того или иного наркотического состояния (эйфории, рауша и т.д.) с учетом индивидуальной переносимости; 2)практическая трудность удержать ту или иную стадию наркоза в определенном временном интервале; 3) быстрое привыкание к введению барбитуратов; 4) развивающаяся барбамилофилия; 5)ограничение использования методики из-за побочного действия препарата.
В связи с этим мы отдаем предпочтение наркопсихотерапии с помощью ингаляций смеси закиси азота и кислорода, имеющей более широкие разрешающие возможности. Наш опыт свидетельствует об эффективности применения этой методики при шизофрении. При этом в зависимости от этапа лечебного процесса и клинической симптоматики задачи психотерапии будут разными. Так, на первых этапах фармакотерапии, по мере сглаживания психотической симптоматики, ингаляции закиси азота с кислородом применяются с целью установления контакта и формирования критического отношения больных к патологическому процессу. С этой целью используют рауш-суггестию и, когда больной погружается в состояние оглушенности, громко произносят формулу императивного внушения, например: «Вы осознаете свою болезнь, вы понимаете нереальность ваших переживаний, ваши переживания — плод болезненного воображения» и т. д. Как правило, при первых воздействиях достигается кратковременный эффект (5—10 мин), у больного появляется сомнение в реальности его патологических переживаний. Затем временной интервал расширяется в процессе лечения и создает возможность применения приемов рассудочной психотерапии. Отметим, что введение смеси на начальных этапах следует проводить быстро, в короткое время достигая концентрации, определяющей состояние оглушенности. Противопоказана эта методика на ранних этапах лечения больным с бредом воздействия.
С восстановлением критики у больного рекомендуется непосредственно после ингаляции газовой смесью выполнение различных функциональных тренировок (Т. Л. Бортник и соавт., 1977), например, если больной обособлен, ему необходимо быть в обществе других больных. При этом степень наркотического погружения должна ограничиваться состоянием эйфории. При ипохондрической симптоматике с выраженными сенестопатиями, альгиями необходимо достигать стадии анальгезии.
Описанную методику применяют через день, курс состоит из 10—15 занятий. Как правило, с введением этой методики расширяются возможности психотерапевтической коррекции с помощью других методических приемов. Одной из наиболее перспективных форм психотерапевтического воздействия, применяемой в настоящее время при лечении шизофрении, является групповая психотерапия. Она позволяет активизировать больного, расширить круг его общения, внести коррекцию во взаимодействия больного с врачом и персоналом, перестроить его систему значимых отношений, преодолеть трудности в установлении социальных связей как из-за характера патологических нарушений, так и в силу личностных особенностей (Б. М. Горелик, PL С. Лукина, 1977). Именно в группе, как указывают М. Muller и С. Miiller (1960), легче сделать доступным контакту замкнувшегося в себе или диссимулирующего больного, чем в обычной психотерапевтической беседе.
Групповая психотерапия больных шизофренией может проводиться как в открытых, так и в закрытых группах, предпочтительно смешанных по полу и возрасту, численностью 8—12 или 14—18 человек. Следует подчеркнуть, что при подборе больных необходимо избегать объединения в группе больных, резко различающихся по степени психической сохранности и выносливости к психологическим нагрузкам и эмоциональному напряжению (Е. Ф. Бажин и соавт., 1976).
Необходимо также иметь в виду, что чрезмерная активация психически больных в состоянии неполной компенсации, вовлечение их в систему отношений, требующих высокого эмоционального напряжения, может повлечь за собой срыв компенсаторных механизмов и обострение состояния. Поэтому важное значение при комплектовании группы приобретает установление функционального диагноза состояния больного и выявление психологических факторов функциональной недостаточности. В. М. Воловик (1979) относит к этим факторам следующие: 1) субъективную оценку болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в важных, значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаточность индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих бального.
Данные факторы определяют необходимость дифференциации задач групповой психотерапии и соответствующих им методов. Задачами групповой психотерапии при шизофрении (В. М. Воловик, 1976, 1977) являются следующие.
Эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций. Эта задача разрешается в основном психомоторной терапией, в частности психогимнастикой, пантомимой и наиболее простыми формами коммуникативно-активирующей терапии (например, литературным пересказом). Методика пантомимы является наиболее адекватной для эмоционального и моторного оживления больных шизофренией и строится на серии пантомимических этюдов возрастающей сложности исполнения и взаимодействия. Начиная с индивидуального исполнения пантомимических сцен, включающих простые мимические элементы, постепенно переходят к пантомиме, отражающей отдельные элементы общения, в последующем используют сложные импровизированные варианты пантомимической экспрессии, содержание которой расшифровывается и обсуждается всеми членами группы (В. М. Воловик, В. Д. Вид, 1975). Оживляя эмоциональность и моторику — то, в чем больные шизофренией, как известно, особенно нуждаются, и способствуя согласованию субъективных переживаний и двигательных компонентов экспрессии, которое при шизофрении часто отсутствует, пантомима создает наиболее благоприятный фон для вербальных методов психической коррекции.
В сущности, пантомима является «мостом» от невербальных к вербальным методикам групповой психотерапии. Такое же положение занимает и методика психотерапевтического рисунка, позволяющая больному выразить графически, образно свои болезненные переживания, отношения к микросоциальной сфере и т. д. (например, «моя болезнь», «моя семья», «моя работа» и т. д.). Отражение в рассказе смыслового значения рисунка и обсуждение его в группе создает широкие возможности для осуществления различных вербальных методик.
2. Выработка адекватных стереотипов поведения и повышения социальной уверенности. Наряду с названными методиками, в решении этой задачи приобретает значение «поведенческая» терапия, которая применяется как система тренировочных занятий, оптимизирующих отношение больного к трудным для него ситуациям. Больным предлагается набор сцен, в которых они проявляют свои способности к адекватному поведению в различных сферах общения: на улице, в транспорте, общественных учреждениях, среди коллег, в присутствии начальника и в семье. При выборе темы необходимо учитывать степень сложности выполнения задания для того или иного больного, социальный статус и особенности поведения партнера, участвующего в игровой ситуации.
В проведении «поведенческой» терапии важное значение приобретает правильное понимание ее целей и задач каждым участником и всей группой в целом. Только при таких условиях возможно добиться адекватных результатов.
3. Оптимизация общения, коррекция установок и отношений, которые разрешаются с помощью подключения таких более сложных вариантов коммуникативноактивирующей терапии, как импровизация диалогов и элементов психодрамы. Перед началом импровизированного диалога следует четко определить роли его участников и поставить конкретные задачи перед каждым больным, т. е. определить основное действующее лицо и партнера, предлагая основному действующему лицу обсудить какую-либо проблему или развить положения, заложенные в вводной части диалога. Перед партнером в первом случае ставится задача способствовать раскрытию точки зрения основного действующего лица и налаживанию с ним оптимального взаимодействия, во втором — максимально затруднить основному действующему лицу выполнение основного задания. Важным является групповое обсуждение импровизации диалога, оценка качества выполнения задания, степени взаимопонимания, эмоционального контакта между партнерами с обязательной констатацией прогресса, достигнутого больными в процессе лечения. Обсуждение должно проводиться в форме дискуссии с участием каждого члена группы. Эффективность методики зависит от степени ее подготовки психотерапевтом, который проводит предварительную индивидуальную работу с каждым больным по выявлению основной его межличностной проблематики, коммуникабельности, выделению вопросов, подлежащих коррекции.
4. Раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации, что разрешается преимущественно методикой свободных вербальных дискуссий. Как правило, ограничиваются только той темой, которая предлагается для обсуждения участниками группы. Темы, выбираемые для свободных дискуссий, должны отражать наиболее актуальные для группы вопросы психологической и социальной проблематики. При обсуждении проблемы необходимы максимальная отдача от каждого члена группы, его собственная точка зрения и конструктивное решение проблемы. В конце дискуссии необходимо оценивать активность и продуктивность участия каждого больного в обсуждении проблемы.
Отметим, что выделение задач различного уровня в групповой психотерапии является условным, однако это определяет последовательность решения взаимно дополняющих задач и применение методов групповой психотерапии. Наиболее целесообразно групповые занятия проводить ежедневно в одно и то же время. Длительность занятий не должна превышать 1,5 ч. Каждое занятие должно иметь свои цели и задачи с преимущественным применением названных методик.
Во многом успех проведения групповой психотерапии зависит от руководителя группы — врача-психотерапевта, его умения адекватно оценивать эмоциональный «накал» группы и принять конструктивное решение для его изменения, создания в группе атмосферы доброжелательности и доверия больных друг к другу, добиться максимальных условий для осуществления обратной связи между каждым членом группы и всей группой и т.д. Реализуя различные задачи при проведении групповой психотерапии, врач должен исподволь направлять группу. Однако в ряде случаев, особенно если это касается каких-либо паралогических суждений, к которым приходит группа, или неадекватных поведенческих реакций, врач должен занять лидирующее место, поставить перед группой конкретные вопросы, вскрыть ошибочность взглядов и т. д. В этих случаях не следует прибегать к директивному тону, врач должен проводить свою линию так, чтобы у больных осталась глубокая убежденность в том, что выводы, к которым они пришли, сделаны ими самостоятельно.

Комментарии (0)

RSS свернуть / развернуть

Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.